Информированное добровольное согласие на проведение инфильтрационной анестезии при стоматологических манипуляциях

Уважаемый пациент, согласно ч.1. ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.14 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 любое медицинское вмешательство, имеющее своей целью диагностику, профилактику или лечение заболевания, допустимо только после получения врачом добровольного информированного согласия пациента в письменной форме.

Настоящее информированное согласие содержит информацию об инфильтрационной анестезии (обезболивание) на стоматологическом приеме.

Анестезия - Принцип действия стоматологической анестезии заключается в блокировке не боли, а нервного импульса, который передает сигнал о болевом раздражении в головной мозг. Через некоторое время (от нескольких секунд до 10-20 минут) происходит расщепление анестетика (зависит от методов и дозы введения анестетика). После этого (от нескольких минут до нескольких часов - зависит от методов и дозы введения анестетика)  анестетик выводится, а нерв благополучно восстанавливает свою способность проводить импульсы.

Инфильтрационная анестезия.
Под инфильтрационной анестезией понимается анестезия, при которой блокада проведения нервных импульсов (прекращение передачи нервного импульса по нервному волокну) происходит в месте введения местного анестетика при:
-	лечении кариеса и некариозных поражении зубов (клиновидные дефекты, патологическая стираемость, флюороз, эрозия эмали и др.),
-	при лечении осложненного кариеса (пульпиты, периодонтиты),
-	при хирургическом лечении в стоматологии (удаление зубов, операции на костях и слизистых в полости рта, наложение швов, имплантация).
Данный метод является инвазивным, т.е проникающим через кожу и слизистую, может влечь за собой внесение во внутреннюю среду организма болезнетворных вирусов и бактерий,  чужеродных веществ, а также сопровождаться болевыми и иными неприятными ощущениями, рисками для состояния организма (в некоторых случаях могут вызвать учащение сердцебиения, нарушение сердечного ритма, повышение потоотделения, повышение кровяного давления, длительно-проходящая анестезия – более 3,5-8 часов, нарушение чувствительности языка, губ, резкое снижение кровяного давления, обмороки, воспаление, гематомы в месте укола, инъекции, вкусовые нарушения языка, травма нервного ствола или сосуда иглой),  аллергическими реакциями. Процедура может вызывать у пациента неприятные, болезненные ощущения.
Большинство локальных осложнений, связанных с применением местных анестетиков, кратковременны, хотя доставляют неудобства и беспокоят пациента. Некоторые длятся всего несколько секунд (боль и жжение при инъекции), другие — часы или даже дни (тризм (невозможность растянуть мышцы рта), гематома (кровоизлияние), инфекция, отек, парез (нарушение проводимости) лицевого нерва), тогда как парестезия (нарушение чувствительности), обычно проходящая в течение нескольких дней, в редких случаях может быть перманентной, а также возможен отлом иглы.

Противопоказаниями для анестезии зубов в амбулаторно-поликлинических условиях являются:
Наркотическое или алкогольное опьянение.
Психические заболевания, сопровождающиеся агрессивным или неадекватным поведением.
Тяжелые соматические заболевания (анафилактический шок, инфаркт миокарда, гипертонический криз и др.) в стадии декомпенсации - болезненного состояния, в котором нарушение деятельности органа, системы или организма в целом уже не может быть скомпенсировано приспособительными механизмами жизнедеятельности.

Ознакомившись с представленной мне информацией, получив ответы на интересующие меня вопросы, а в частности:
Вопрос 1: ________________________________________________________________________________
Ответ:___________________________________________________________________________________
Вопрос 2: ________________________________________________________________________________
Ответ:___________________________________________________________________________________

Я (ФИО пациента) ________________________________________________________ даю согласие на проведение врачом-стоматологом (ФИО врача)_________________________________________________, инфильтрационной анестезии. Все термины данного информированного согласия, а также цели каждого вида анестезии мне понятны.

Имеются виды анестезии, в отношении которых я заявляю об отказе от их проведения, в частности: _______________________________________________________________________________.

Отказываясь от применения следующего вида анестезии ________________________________, я осознаю, что лишаю врача возможности получения более точной информации о состоянии моего здоровья, а также осознаю невозможность дальнейшего качественного оказания мне медицинских услуг.

Я понимаю, что настоящее Информированное согласие является медико-юридическим документом. Подписывая его, я подтверждаю надлежащее выполнение медицинской организацией своей обязанности по информированию меня как пациента о сущности оказываемых мне услуг.

Я проинформирован о том, что данный вид манипуляций я в полной мере могу получить в рамках системы обязательного медицинского страхования, в соответствии Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в тех медицинских организациях, которые участвуют в реализации данной программы.

Со стоимостью оказываемых мне услуг ознакомлен и согласен.

Пациент ____________________ /____________/   Врач _________________________ / _______________/     Дата «____» _____________ 20 __г.