Информированное добровольное согласие на проведение аппликационной анестезии при стоматологических манипуляциях

Уважаемый пациент, согласно ч.1. ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.14 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 любое медицинское вмешательство, имеющее своей целью диагностику, профилактику или лечение заболевания, допустимо только после получения врачом добровольного информированного согласия пациента в письменной форме.

Настоящее информированное согласие содержит информацию об аппликационном методе анестезии (обезболивание) на стоматологическом приеме.

Анестезия - Принцип действия стоматологической анестезии заключается в блокировке не боли, а нервного импульса, который передает сигнал о болевом раздражении в головной мозг. Через некоторое время (от нескольких секунд до 10-20 минут) происходит расщепление анестетика (зависит от методов и дозы введения анестетика). После этого (от нескольких минут до нескольких часов - зависит от методов и дозы введения анестетика)  анестетик выводится, а нерв благополучно восстанавливает свою способность проводить импульсы.

Аппликационная анестезия - этот вид местной анестезии представляет собой поверхностное обезболивание. С его помощью можно проводить такие манипуляции, как: 
-	снятие зубного камня,
-	манипуляции у края десны,
-	вскрытие подслизистых абсцессов,
-	обезболивание места укола перед проведением более глубокой местной анестезии.
Аппликационные анестетики выпускаются в виде спрея или мази. Является неинвазивным (на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов) методом. Процедура может вызывать у пациента неприятные, болезненные ощущения, а также аллергические реакции.

Противопоказаниями для анестезии зубов в амбулаторно-поликлинических условиях являются:
1.	Наркотическое или алкогольное опьянение.
2.	Психические заболевания, сопровождающиеся агрессивным или неадекватным поведением.
3.	Тяжелые соматические заболевания (анафилактический шок, инфаркт миокарда, гипертонический криз и др.) в стадии декомпенсации - болезненного состояния, в котором нарушение деятельности органа, системы или организма в целом уже не может быть скомпенсировано приспособительными механизмами жизнедеятельности.

Ознакомившись с представленной мне информацией, получив ответы на интересующие меня вопросы, а в частности:
Вопрос 1: ________________________________________________________________________________
Ответ:___________________________________________________________________________________
Вопрос 2: ________________________________________________________________________________
Ответ:___________________________________________________________________________________

Я (ФИО пациента) ________________________________________________________ даю согласие на проведение аппликационной анестезии врачом-стоматологом (ФИО врача)_________________________________________________. Все термины данного информированного согласия, а также цели каждого вида анестезии мне понятны.

Имеются виды анестезии, в отношении которых я заявляю об отказе от их проведения, в частности: ___________________________________________.

Отказываясь от применения следующего вида анестезии ________________________________, я осознаю, что лишаю врача возможности получения более точной информации о состоянии моего здоровья, а также осознаю невозможность дальнейшего качественного оказания мне медицинских услуг.

Я понимаю, что настоящее Информированное согласие является медико-юридическим документом. Подписывая его, я подтверждаю надлежащее выполнение медицинской организацией своей обязанности по информированию меня как пациента о сущности оказываемых мне услуг.

Я проинформирован о том, что данный вид манипуляций я в полной мере могу получить в рамках системы обязательного медицинского страхования, в соответствии Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в тех медицинских организациях, которые участвуют в реализации данной программы.
Со стоимостью оказываемых мне услуг ознакомлен и согласен.

Пациент ____________________ /____________/   Врач _________________________ / _______________/     Дата «____» _____________ 20__г.